第１回アドバンスドワイヤレスシリーズ のお知らせのページへ戻る

フォームをご利用できない場合は，下記の申込書の内容をメール本文に記入の上，ap_ac-aws1-appl(a)mail.ieice.org宛お送り下さい．迷惑メール防止のため，@を(a)にしています．

ワークショップ「結合共振型 ワイヤレス電力伝送の基礎」申し込みフォーム †

• □は選択肢です．該当する選択肢を■（塗りつぶし）に変更して下さい．
• *は必須項目です．

(1) 受講者のお名前 *:

(2) 受講者のご所属 *:

(3) ご住所:

(4) 電話番号 *:

(5) メールアドレス *:

(6) 参加種別 *:

□ 電子情報通信学会　会員

□ IEEE　会員

□ 非会員

(7) 会員番号:

(8) AP研メーリングリストに登録 *:

□ する

□ しない

(9) このワークショップを何で知りましたか？（複数回答可）

□ 学会誌(赤紙)

□ 研究会会場で配布された開催案内

□ AP研メーリングリスト

□ AP研ウェブサイト

□ 先生・知人から

□ その他（　　　）

(10) 本コースの講義内容の中で特に興味あるものは何ですか？

時間の都合等により，必ずしも講演に盛り込まれるものではありませんが，講演にあたっての参考にさせていただきます．

(11) 参加の動機 （複数回答可）

□ 新分野の開拓

□ 技術の蓄積

□ 教養

□ 上司からの勧め

□ 業務の必要性

□ その他（　　　）

(12) 受講者の専門分野

□ アンテナ・伝搬関係

□ その他（　　　）

(13) その他:

ご要望がございましたらどうぞ

見積書・納品書・請求書の伝票が必要な方はその旨お書きください ※宛先の希望もご記入ください