アンテナ・伝搬における設計・解析手法ワークショップ(第58回) のお知らせのページへ戻る

フォームをご利用できない場合は，下記の申込書の内容をメール本文に記入の上，ap_ac-ws58secretary(a)mail.ieice.org （アンテナ・伝搬における設計・解析手法ワークショップ 第58回実行委員会事務局）宛お送り下さい．迷惑メール防止のため，@を(a)にしています．

アンテナ・伝搬における設計・解析手法ワークショップ(第58回)受講申込書 †

コース名：電磁メタマテリアルのアンテナおよび電磁波制御への応用 †

• □は選択肢です．該当する選択肢を■（塗りつぶし）に変更して下さい．
• *は必須項目です．

(1) 氏名* :

(2) フリガナ:

(3) カラースライド（5000円）の購入* :

□ 希望する

□ 希望しない

(4) 所属・部署* :

(5) 郵便番号* :

(6) 住所* :

(7) 電話番号* :

ハイフン - を入れてください．

(8) Fax番号 :

ハイフン - を入れてください．

(9) Email* :

(10) 一般・学生の別* :

□ 一般

□ 学生（B4, 学部生）

□ 学生（M1, M2）

□ 学生（D1, D2, D3）

(11) 会員種別* :

□ 電子情報通信学会会員

□ IEEE AP-S会員

□ 非会員

(12) 電子情報通信学会/IEEE会員番号* :

電子情報通信学会/IEEE AP-S会員の方は必ずいずれかの会員番号をご記入ください． 非会員の方は「なし」とご記入ください．

(13) AP研メーリングリストに登録* :

□ する

□ しない

□ 登録済み

AP研からのお知らせをメールでご連絡します．

(14) 請求書発行希望：

（請求書が必要な方はチェックしてください．宛名が会社名以外の場合は記載してください．）

□ 会社名

□ その他（　　　）

(15) ご要望がございましたらどうぞ