フォームをご利用できない場合は、下記の申込書の内容をメール本文に記入の上、第3回WS実行委員会幹事宛お送り下さい。
・*は必須項目です。
・□は選択肢です。該当する選択肢を■（塗りつぶし）に変更して下さい。

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(1)受講者のお名前*：

(2)受講者のご所属*：

(3)郵便番号*：

(4)ご住所*：

(5)電話番号*：

(6)メールアドレス*：

(7)一般・学生の別*：
□ 一般
□ 学生（B4, 学部生）
□ 学生（M1, M2）
□ 学生（D1, D2, D3）

(8)会員種別*：
□ 電子情報通信学会 会員
□ IEEE 会員
□ 応用物理学会会員
□ 自動車技術会会員
□ 非会員

(9)会員番号
（電子情報通信学会・ＩＥＥＥ会員・応用物理学会会員・自動車技術会会員の方は番号を記載して下さい）

(10)ご要望など
ご要望がございましたら記載ください
見積書・納品書・請求書の伝票が必要な方はその旨お書きください
※宛名の希望もご記入ください