| 講演名 | 2018-03-02 保守技術者によるヒヤリハット報告の分析と考察 水澤 信彦(富士通エフサス), 中谷 多哉子(放送大), |
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| 抄録(和) | 本研究の目的は、情報システムに携わる保守技術者（ハードウェアの保守技術者）のヒヤリハットを削減することである。ハインリッヒの産業災害防止論によれば、潜在的有傷災害の頻度に関するデータから、同じ人間の起こした同じ種類の330件の災害のうち、1件の重い傷害の陰に29件の軽い傷害が発生しており、1件の重い傷害の陰に300件の無傷の災害、ヒヤリハットが発生している。従って、情報システムの保守技術者が経験したヒヤリハット報告を収集して分類、分析することでヒヤリハットを削減することができれば、情報システムのトラブルを減らすことができると考える。本論文では、ヒヤリハット報告を分析するにあたり、類似したプロダクトでグループ化し、各々の特徴を明らかにすることにした。分析では、リーズンのエラー分類（スリップ・ラプス・ミステイク）とラスムッセンの人間のパフォーマンスレベル（スキルベース、ルールベース、ナレッジベース）を用いることで、プロダクトグループごとに発生しているヒヤリハットの差異を明らかにできた。これによって、ヒヤリハットを削減するための注意喚起や教育の方法を検討することができるようになった。 |
| 抄録(英) | The purpose of the research is to reduce “Hiyari-Hatto” incidents of hardware maintenance service engineers (hereinafter engineers) who participate in maintaining enterprise information systems. According to the frequency data of potential accidents which cause injuries explained in Herbert W. Heinrich's "Industrial Accident Prevention" law, for every accident that causes a major injury, there are twenty nine accidents that cause minor injuries and three hundred accidents that cause no injuries within three hundred thirty similar accidents which are caused by a single person. Hence classifying and analyzing the “Hiyari-Hatto” incident reports experienced by the engineers may help to reduce failures of enterprise information systems by reducing “Hiyari-Hatto” incidents. This article clarifies the characteristics of error classifications (slips, lapses and mistakes) using James T. Reason's theory and human performance levels (skill-, rule-, and knowledge-based) using Jens Rasmussen's theory by comparing them per product group. Herewith, promoting awareness and training methods can be realized to reduce “Hiyari-Hatto” incidents. |
| キーワード(和) | ヒヤリハット / ヒューマンエラー / エラー分類 / ＳＲＫモデル |
| キーワード(英) | Reported Incident / Human Error / Error Type / SRK Model |
| 資料番号 | KBSE2017-63 |
| 発行日 | 2018-02-22 (KBSE) |
| 研究会情報 | |
| 研究会 | KBSE |
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| 開催期間 | 2018/3/1(から2日開催) |
| 開催地（和） | 石垣市民会館 中ホール |
| 開催地（英） | |
| テーマ（和） | 一般 |
| テーマ（英） | |
| 委員長氏名（和） | 金田 重郎(同志社大) |
| 委員長氏名（英） | Shigeo Kaneda(Doshisha Univ.) |
| 副委員長氏名（和） | 粂野 文洋(日本工大) |
| 副委員長氏名（英） | Fumihiro Kumeno(Nippon Inst. of Tech.) |
| 幹事氏名（和） | 岩田 一(神奈川工科大) / 櫻井 孝平(金沢大) |
| 幹事氏名（英） | Hajime Iwata(Kanagawa Inst. of Tech.) / Kohei Sakurai(Kanazawa Univ.) |
| 幹事補佐氏名（和） | 猿渡 卓也(NTT) / 木村 功作(富士通研) |
| 幹事補佐氏名（英） | Takuya Saruwatari(NTT) / Kosaku Kimura(Fujitsu labs.) |
| 講演論文情報詳細 | |
| 申込み研究会 | Technical Committee on Knowledge-Based Software Engineering |
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| 本文の言語 | JPN |
| タイトル（和） | 保守技術者によるヒヤリハット報告の分析と考察 |
| サブタイトル（和） | |
| タイトル（英） | Analysis of “Hiyari-Hatto” Incidents Reported by Maintenance Service Engineers |
| サブタイトル（和） | |
| キーワード(1)（和/英） | ヒヤリハット / Reported Incident |
| キーワード(2)（和/英） | ヒューマンエラー / Human Error |
| キーワード(3)（和/英） | エラー分類 / Error Type |
| キーワード(4)（和/英） | ＳＲＫモデル / SRK Model |
| 第 1 著者 氏名（和/英） | 水澤 信彦 / Nobuhiko Mizusawa |
| 第 1 著者 所属（和/英） | 株式会社富士通エフサス(略称：富士通エフサス) Fujitsu Fsas INC(略称：Fujitsu Fsas) |
| 第 2 著者 氏名（和/英） | 中谷 多哉子 / Takako Nakatani |
| 第 2 著者 所属（和/英） | 放送大学(略称：放送大) The Open University of Japan(略称：OUJ) |
| 発表年月日 | 2018-03-02 |
| 資料番号 | KBSE2017-63 |
| 巻番号（vol） | vol.117 |
| 号番号（no） | KBSE-465 |
| ページ範囲 | pp.145-150(KBSE), |
| ページ数 | 6 |
| 発行日 | 2018-02-22 (KBSE) |