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クレジット支払い申し込み(寄附)

本会諸活動に賛同頂き、寄附をして頂ける場合、下記クレジットカードフォームを御利用下さい。

※本会ウェブサイトでは、データの盗取、漏えい、改ざんなどを防ぐためSSL(Secure Sockets Layer)の
 暗号化方式を採用して通信しています。
私は、クレジットカードでの学会への寄附支払い手続きを依頼します。
以下の通りに委任します。


氏名
会員番号
連絡先メールアドレス (XXX@XX.XX)
連絡先メールアドレス(確認用) (XXX@XX.XX)
カードの種類 UC  Master Card  VISA 
JCB  American Express
カード番号(16桁)
(1234123412341234)
カード有効期限 年 
カード印字氏名
支払い金額
@子供の科学教室活動への寄付 寄付金額
Aその他活動への寄付 寄付金額

※具体的な内容は「事務局への連絡事項」にご記載下さい

…………………………………………………………
合計支払金額(@+A)
事務局への連絡事項



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