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クレジット支払い申し込み(年会費)

クレジットカードでの会費のお支払い手続きを依頼される方は、下記の必要事項にご記入下さい。ただし、クレジットカードの有効期限の関係で、本会ではクレジットカードの情報を保持致しません。そのため、クレジットカードで年会費をお支払いの場合は、毎年手続きが必要となります。

※本会ウェブサイトでは、データの盗取、漏えい、改ざんなどを防ぐためSSL(Secure Sockets Layer)の
 暗号化方式を採用して通信しています。
私は、クレジットカードでの会費の支払い手続きを依頼します。以下の通りに委任します。

会費一覧表

氏名
会員番号
連絡先メールアドレス (XXX@XX.XX)
連絡先メールアドレス(確認用) (XXX@XX.XX)
カードの種類 UC  Master Card  VISA 
JCB  American Express
カード番号(16桁)
(1234123412341234)
カード有効期限 年 
カード印字氏名
支払い金額
入会金
年会費
追加ソサイエティ代
…………………………………………………………
支払い金額



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