予稿集購入申込用紙（当日現金払い用）

領収書の宛名 (以下のいずれかをチェックしてください)
※領収書は必ずお受け取りください
□ お名前　　　□ ご所属　　　□ ご所属＋お名前
□ その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

ご加入されている学会があれば以下をチェックしてください
※いずれかのご加入で会員価格が適用されます
□ 電子情報通信学会　　　□ 電気学会　　　□ 照明学会
□ 映像情報メディア学会　□ 情報処理学会

学生の場合は以下をチェックしてください
□ 学生

当日現金払い価格（税込）