アンテナ伝搬基礎講座（第16回） のお知らせのページへ戻る

フォームをご利用できない場合は，下記の申込書の内容をメール本文に記入の上， ap_ac-kksecretary(a)mail.ieice.org （アンテナ伝搬基礎講座第16回事務局）宛お送り下さい．
迷惑メール防止のため，@を(a)にしています．

アンテナ伝搬基礎講座（第16回）受講申込書 †

• □は選択肢です．該当する選択肢を■（塗りつぶし）に変更して下さい．
• *は必須項目です．
• 2019年4月22日（月）までにお申し込みください．

(1) 氏名* :

(2) フリガナ:

(3) 所属・部署* :

(4) 郵便番号* :

(5) 住所* :

(6) 電話番号* :

(7) Email* :

(8) いずれかを選択* :

□ 一般

□ 学生：（B4，学部生）

□ 学生：（M1，M2）

□ 学生：（D1，D2，D3）

(9) 会員種別*：

□ 電子情報通信学会会員

□ IEEE AP-S会員

□ 非会員

(10) 電子情報通信学会/IEEE会員番号* :

電子情報通信学会/IEEE AP-S会員の方は必ずいずれかの番号をご記入ください． 非会員の方は「なし」とご記入ください．

(11) AP研メーリングリストに登録* :

□ する

□ しない

□ 登録済み

(12) ご要望がございましたらどうぞ